Colesterol é mais do que “bom” ou “ruim”: por que exames padrão podem não flagrar quem corre mais risco

Durante muito tempo, o colesterol foi tratado como algo simples: haveria um tipo “ruim”, que entope as artérias, e um tipo “bom”, que ajuda a desobstruí-las. A diferença, porém, nunca esteve na molécula de colesterol em si, e sim na forma como ela é transportada no sangue — dentro de nanopartículas chamadas lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e de alta densidade (HDL).

A mensagem de saúde pública era direta: reduzir o LDL cortando gorduras, carne vermelha e derivados do leite; elevar o HDL com exercício e mais frutas e verduras. Como cerca de um terço dos infartos e um quinto dos AVCs são atribuídos ao excesso de um ou à falta do outro, o recado importa. Desde os anos 1990, medicamentos ajudam nessa conta — as estatinas, por exemplo, aumentam a remoção do LDL pelo fígado.

Nos últimos anos, no entanto, emergiu um retrato mais complexo, fruto de várias linhas de pesquisa das duas últimas décadas. Diretrizes médicas estão sendo reescritas para refletir melhor quem de fato corre mais risco de doença cardíaca. A medida usual do colesterol “ruim”, descobriu-se, não dá conta da sua forma mais perigosa — que, ainda por cima, resiste às contramedidas habituais.

Há também um mistério em investigação: por que o colesterol “bom” parece, em muitos casos, terminar como má notícia? Em níveis muito altos, o HDL foi associado recentemente a maior mortalidade e a uma ampla gama de problemas, incluindo doença cardíaca e câncer.

Essas descobertas vêm de uma compreensão melhor das próprias partículas de lipoproteína, que existem em muito mais variedades do que apenas LDL e HDL. Há, na verdade, todo um “ecossistema” de lipoproteínas — e, como em qualquer ecossistema, seus integrantes têm papéis diferentes. Alguns são mais perigosos que outros.

O colesterol é uma substância essencial. Está presente nas membranas das células e é especialmente abundante nas bainhas de gordura que isolam os nervos (25% do colesterol do corpo fica no cérebro). Também é precursor de hormônios como estrogênio e testosterona.

O problema aparece quando ele se acumula nas paredes das artérias, onde estimula a formação de estruturas chamadas placas. Elas podem se romper e gerar coágulos que obstruem os vasos, levando a infartos e AVCs.

Além do colesterol, as lipoproteínas carregam gorduras, proteínas e outras moléculas. Em conjunto, transportam o colesterol entre as células que o utilizam e o fígado, onde ele é produzido. Algumas — sobretudo o LDL — entregam a carga às células que precisam; outras, especialmente o HDL, recolhem o excedente (removendo, por exemplo, o colesterol de células mortas) e o devolvem ao fígado. Juntos, LDL e HDL respondem por 80% a 90% do colesterol em circulação. A placa se forma quando esse sistema se desequilibra: LDL em excesso é depositado nas paredes arteriais mais rápido do que o HDL consegue remover — e isso, agravado por pressão alta ou inflamação crônica, é encrenca.

Que o excesso de LDL faz mal tem evidência sólida. Estatinas e outros remédios que o reduzem diminuem a taxa de infartos. E uma variante genética presente em cerca de 1 a cada 250 pessoas, que bloqueia a remoção do LDL pelo fígado, está ligada a um risco até 20 vezes maior de doença cardíaca, muitas vezes antes da meia-idade.

Mas o LDL não é a única partícula problemática. Cerca de um quinto das pessoas tem uma variante genética que leva o corpo a produzir uma proteína chamada apolipoproteína(a), que se prende ao LDL comum e forma a lipoproteína(a), ou Lp(a). Quem tem níveis altos dessas partículas apresenta risco várias vezes maior de doença cardíaca precoce.

O alarmante é que esses pacientes de alto risco costumam passar tranquilamente pelos exames de colesterol de rotina — que não medem a Lp(a). E os níveis de Lp(a) não mudam com dieta ou estilo de vida, embora medicamentos de laboratórios como Amgen, Eli Lilly e Novartis estejam a caminho.

Outra partícula parecida com o LDL e igualmente ignorada nos exames comuns é o “remanescente”. São sobras de lipoproteínas grandes, como os quilomícrons (que transportam a gordura dos alimentos), que já entregaram parte de sua carga e costumam levar várias vezes mais colesterol que um LDL comum. Em teoria, por serem maiores que o LDL, teriam mais dificuldade de penetrar o revestimento protetor da artéria — mas as proteínas e gorduras em sua superfície causam dano sério. Partícula por partícula, os remanescentes têm até quatro vezes mais chance de provocar doença cardíaca que o LDL.

As revelações sobre os remanescentes levaram cientistas a suspeitar que o problema talvez seja o número de partículas de LDL em si, e não a quantidade de colesterol que elas carregam. As lipoproteínas que tendem a ficar presas e despejar colesterol na parede arterial fazem isso por causa de uma proteína em sua superfície, a apolipoproteína B (ApoB) — e cada partícula é envolvida por uma única fita dela. Assim, uma forma simples de contar quantas partículas potencialmente problemáticas existem é medir a ApoB.

A Sociedade Europeia de Cardiologia já endossa esse método como melhor forma de avaliar o risco cardíaco, mas ele ainda não chegou às calculadoras usadas pela maioria dos médicos na Europa e nos Estados Unidos. E ele muda o resultado: entre 20% e 30% das pessoas têm LDL baixo, porém ApoB alto — e saem falsamente tranquilizadas dos check-ups tradicionais.

A compreensão do HDL “bom” também vem mudando. Em 2012, uma equipe liderada por Sekar Kathiresan, da Harvard Medical School, relatou um resultado surpreendente: pessoas com variantes genéticas que elevam o HDL não tinham menos infartos. Hoje entende-se que tanto o HDL muito baixo quanto o muito alto são sinais de problema, sendo saudáveis os níveis intermediários encontrados na maioria das pessoas.

O HDL relativamente baixo pode refletir condições metabólicas como o diabetes, que vêm acompanhadas de muitos remanescentes — e dos riscos ligados a eles. Já o álcool eleva o HDL, de modo que parte dos problemas associados a níveis muito altos pode, em alguns casos, decorrer do consumo pesado de bebida (que as pessoas tendem a subestimar nos estudos).

Mas parece haver mais em jogo do que o álcool explicaria. O HDL desempenha funções variadas — captura, por exemplo, certas toxinas bacterianas. Uma hipótese é que partículas de HDL abarrotadas de colesterol sejam disfuncionais de alguma forma. Evidências observacionais associam o HDL muito alto (níveis presentes em 3% a 10% das pessoas) a condições tão diversas quanto diabetes, doença hepática gordurosa não alcoólica, doença renal crônica, degeneração macular relacionada à idade, Alzheimer e câncer. Alguns cientistas já consideram que o HDL disfuncional pode ser tão nocivo quanto o LDL.

Pesquisadores também investigam se proteínas defeituosas na superfície do HDL distinguem as partículas disfuncionais. Muitas dessas proteínas são benéficas: bloqueiam enzimas nocivas, apoiam o sistema imune e ajudam nas respostas iniciais a lesões e infecções. Estima-se ainda que o HDL combata a inflamação, previna danos aos vasos, auxilie o reparo de tecidos, reduza a formação de coágulos e ajude a regular a imunidade e o metabolismo — nada disso muito ligado à quantidade de colesterol que ele carrega.

Ao todo, cerca de 280 proteínas — e o número segue crescendo — fariam parte do HDL. Descobrir quais estão nas partículas mais perigosas é difícil, porque cada partícula carrega apenas um subconjunto de duas ou três delas.

Até agora, seis prêmios Nobel marcaram o avanço da ciência do colesterol. Desembaraçar o enredo cada vez mais complexo do ecossistema das lipoproteínas deve render outros tantos.

Reportagem baseada em matéria da revista britânica The Economist (seção Science & technology, “There’s more to cholesterol than simply ‘good’ or ‘bad’”, 25 de novembro de 2025). Adaptação editorial da AprovaçãoMed em português, com fins informativos; em caso de divergência, prevalece a fonte original.